Cabinet dentaire du Dr Zine IDRISSI à Aix-en-Provence

Esthétique - Orthodontie - Implantologie et Parodontologie

Avenue Henri MAURIAT Rés. Beausoleil Bat. A - 13100 Aix en Provence

04 42 66 81 10

Historique Medical

HISTORIQUE MEDICAL ET DENTAIRE Chère Patiente, Cher Patient, La Dentisterie est, aujourd’hui, devenue une science complexe faisant partie intégrante de la Médecine. Afin de vous soigner avec la plus grande sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Pour cela, nous avons besoin, de votre part, d'un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents. C'est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse. Chacune des réponses peut avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires. En effet, les études les plus avancées ont montré que les dents peuvent avoir une implication sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps. Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part. Par ailleurs, nous passerons ensuite, en revue ensemble, cet historique et nous en discuterons en détails. Si vous le souhaitez, n'hésitez pas à vous adresser à mon Assistante, ou à moi-même pour vous aider à le remplir. Dr IDRISSI et Son Equipe
Champ requis

Identité

Nom
Prenom
Profession

Historique Medical

Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis 10 ans ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).








Si autres maladies :
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations ?
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ?

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels :
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels :
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes /jour :
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois :
Si non:

Historique Dentaire

A quelle date remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?
Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Si oui Lesquelles?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si non, pour quelle raison?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles?
Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières?
Avez-vous des dents sensibles:



MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dents

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?
Utilisez-vous :

BILAN ESTHÉTIQUE

Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, idéalement qu’aimeriez-vous changer ?
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Autres remarques utiles :
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 
J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.


Champ requis

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