Cabinet dentaire du Dr Zine IDRISSI
à Aix-en-Provence

04 42 66 81 10

Injections Acide Hyaluronique- Questionnaire Médical

Champ requis

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES DU PATIENT

Titre
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Téléphone Portable
Profession
Poids
Taille

INFORMATIONS MODE DE VIE

Tabac
Si oui, combien
Si arrêt, depuis quand
Alcool
Exercice physique
Regme nutritionnel ou alimentaire ? Quel Type
POUR LES FEMMES
Etes-vous enceinte ou allaitez-vous?
Date de vos dernières régles

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX


Si oui, précisez le traitement













Autres, précisez:
Avez-vous déjà été traité pour une réaction allergique sévère
Etes vous sous traitement actuellement ?



Autres:
Avez-vous eu un traitement dentaire chirurgical (abces par exemple) dans les 2 derniers mois?
Etes-vous allergique aux anesthésiants comme la lidocaïne ?

AVEZ-VOUS DES ANTÉCÉDENTS DE TRAITEMENTS ESTHÉTIQUES

Injection d'acide hyaluronique
Injection de produits permanent ou semi-permanent
Toxine Botulique
Peeling
Laser
Operation de chirurgie esthetique
Date
Zone
Nom
Resulats
Suite

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Avez-vous déja consulté au sujet de votre visage par le passé ?
Si oui, avez-vous déja bénéficié de traitements du visage ?
Si non, depuis combien de temps envisagez-vous un traitement?
Connaissez-vous bien les différents traitements disponibles pour le visage ?
Veuillez cocher votre réponse sur l'échelle ci-contre (1 est le niveau de connaissance le plus faible) :



Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


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