Dentiste à Aix-en-Provence : Dr IDRISSI Zine

INFORMATIONS ADMINISTRATIVES DU PATIENT

Titre

Mme

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Téléphone Portable

Profession

Poids

Taille

INFORMATIONS MODE DE VIE

Tabac

Oui

Non

Si oui, combien

Si arrêt, depuis quand

Alcool

Consommation régulière

Consommation modérée

Exercice physique

Regulier

Occasionnel

Regme nutritionnel ou alimentaire ? Quel Type

POUR LES FEMMES

Etes-vous enceinte ou allaitez-vous?

Oui

Non

Date de vos dernières régles

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Oui

Non

Autres, précisez:

Avez-vous déjà été traité pour une réaction allergique sévère

Oui

Non

Etes vous sous traitement actuellement ?

Aspirine

Anti-inflammatoires

Vitamines

Immunosuppresseur

Autres:

Avez-vous eu un traitement dentaire chirurgical (abces par exemple) dans les 2 derniers mois?

Oui

Non

Etes-vous allergique aux anesthésiants comme la lidocaïne ?

Oui

Non

AVEZ-VOUS DES ANTÉCÉDENTS DE TRAITEMENTS ESTHÉTIQUES

Injection d'acide hyaluronique

Oui

Non

Injection de produits permanent ou semi-permanent

Oui

Non

Toxine Botulique

Oui

Non

Peeling

Oui

Non

Laser

Oui

Non

Operation de chirurgie esthetique

Oui

Non

Date

Zone

Nom

Resulats

Suite

Nous aimerions savoir pour quelles raisons vous venez consulter. Ces informations nous permettront de personnaliser votre consultation, afin qu'elle réponde à vos besoins et préoccupations spécifiques.

PARLEZ-NOUS UN PEU DE VOUS...

Veuillez nous indiquer les principales raisons de votre visite d'aujourd'hui:

Avez-vous déja consulté au sujet de votre visage par le passé ?

Oui

Non

Si oui, avez-vous déja bénéficié de traitements du visage ?

Oui

Non

Si non, depuis combien de temps envisagez-vous un traitement?

Connaissez-vous bien les différents traitements disponibles pour le visage ?

Veuillez cocher votre réponse sur l'échelle ci-contre (1 est le niveau de connaissance le plus faible) :

CABINET DENTAIRE DU DR ZINE IDRISSI À AIX-EN-PROVENCE

ESTHÉTIQUE - ORTHODONTIE - IMPLANTOLOGIE - PARODONTOLOGIE

INJECTIONS ACIDE HYALURONIQUE- QUESTIONNAIRE MÉDICAL